＜セクション1＞　　※　[ラジオボタン]以外は、記述式テストです。コピーしてお使いください。
TestVacpro_Sisetu_1 ここは-新規登録や変更入力-と-ワクチン履歴入力-共通です。２番目の後に送信ボタンが有ります。
チャットワークとリンクしています。新規登録や変更は、３番目の連絡用メールアドレスまでを記入し最後の送信ボタンを押してください。

1カルテ番号か登録番号を数字で記入してください。例；  1111

姓を記入してください。例；香川

名を記入してください。例；太朗

せいを、ひらがなで記入してください。例；かがわ

めいを、ひらがなで記入してください。例；たろう

ワクチン種の関連で性別をマークしてください。
[ラジオボタン]　男　女

誕生日を記入してください。例;2022/07/10

連絡時に使用するメールアドレスを記入してください。チャットワークとの接続時にも使用します。

＜セクション2＞
予約で過去に終わったワクチンが必要と言われた方はお答えください。
母子手帳を見て記入します。接種していないワクチンは何もしなくて良いです。

ロタウイルスワクチンについて教えてください。※受けている人はワクチン名、受けていない人は｢なし｣で答えてください。
[ラジオボタン]　ロタリックス　ロタテック　なし

そのロタウイルスワクチンの最終の回数は何回目でしたか。
[ラジオボタン]　1回目　2回目　3回目　なし

そのロタウイルスワクチンの接種日（内服）はいつですか。半角の 西暦年/月/日 でお願いします。例；2022/04/01

インフルエンザ菌ワクチン（Hibないしヒブワクチン）について教えてください。※受けている人はワクチン名、受けていない人は｢なし｣で答えてください。
[ラジオボタン]　Hib　なし

そのインフルエンザ菌ワクチン（Hibないしヒブワクチン）の最終の回数は何回目でしたか。
[ラジオボタン]　1回目　2回目　3回目　追加　なし

そのインフルエンザ菌ワクチン（Hibないしヒブワクチン）の接種日はいつですか。半角の 西暦年/月/日 でお願いします。例；2022/04/01

肺炎球菌ワクチンについて教えてください。※受けている人はワクチン名、受けていない人は｢なし｣で答えてください。
[ラジオボタン]　肺炎球菌　なし

その肺炎球菌ワクチンの最終の回数は何回目でしたか。
[ラジオボタン]　1回目　2回目　3回目　追加　なし

その肺炎球菌ワクチンの接種日はいつですか。半角の 西暦年/月/日 でお願いします。例；2022/04/01

BCGワクチンは受けましたか。※受けている人は接種日を記入してください。半角の 西暦年/月/日 でお願いします。例；2022/04/01

四種混合ワクチンについて教えてください。※受けている人はワクチン名、受けていない人は｢なし｣で答えてください。
[ラジオボタン]　四種混合　なし

その四種混合ワクチンの最終の回数は何回目でしたか。
[ラジオボタン]　1回目　2回目　3回目　追加　なし

その四種混合ワクチンの接種日はいつですか。半角の 西暦年/月/日 でお願いします。例；2022/04/01

B型肝炎ワクチンについて教えてください。※受けている人はワクチン名、受けていない人は｢なし｣で答えてください。
[ラジオボタン]　B型肝炎　なし

そのB型肝炎ワクチンの最終の回数は何回目でしたか。
[ラジオボタン]　1回目　2回目　3回目　なし

そのB型肝炎ワクチンの接種日はいつですか。半角の 西暦年/月/日 でお願いします。例；2022/04/01

そのB型肝炎ワクチンの1回目(上記が2回目や3回目の場合のみ記入。)の接種日はいつですか。半角の 西暦年/月/日 でお願いします。例；2022/04/01

麻しん風しんワクチン（MRワクチン）について教えてください。※受けている人はワクチン名、受けていない人は｢なし｣で答えてください。
[ラジオボタン]　MR　なし

麻しん風しんワクチンの最終の回数は何期目でしたか。
[ラジオボタン]　1期　2期　なし

その麻しん風しんワクチンの接種日はいつですか。半角の 西暦年/月/日 でお願いします。例；2022/04/01

水ぼうそうワクチン（水痘ワクチン）について教えてください。※受けている人はワクチン名、受けていない人は｢なし｣で答えてください。
[ラジオボタン]　水痘　なし

その水ぼうそうワクチンの最終の回数は何回目でしたか。
[ラジオボタン]　1回目　2回目　なし

その水ぼうそうワクチンの接種日はいつですか。半角の 西暦年/月/日 でお願いします。例；2022/04/01

おたふくかぜワクチン（ムンプスワクチン）について教えてください。※受けている人はワクチン名、受けていない人は｢なし｣で答えてください。
[ラジオボタン]　ムンプス　なし

そのおたふくかぜワクチンの最終の回数は何回目でしたか。
[ラジオボタン]　1回目　2回目　なし

そのおたふくワクチンの接種日はいつですか。半角の 西暦年/月/日 でお願いします。例；2022/04/01

日本脳炎ワクチンについて教えてください。※受けている人はワクチン名、受けていない人は｢なし｣で答えてください。
[ラジオボタン]　日本脳炎　なし

その日本脳炎ワクチンの最終の回数は何回目でしたか。
[ラジオボタン]　1回目　2回目　追加　なし

その日本脳炎ワクチンの接種日はいつですか。半角の 西暦年/月/日 でお願いします。例；2022/04/01